Anevrizma Nedir, Kimde Daha Sık Görülür?
Anevrizmalar tipik olarak beyin tabanındaki Willis poligonunda, damarların çatallandığı noktalarda gelişir; en sık anterior komünikan arter, posterior komünikan arter ve orta serebral arter yerleşimini tercih ederler. Boyut, yırtılma riskini doğrudan etkiler: 7 mm altındaki küçük keseciklerde yıllık rüptür olasılığı oldukça düşükken, çap büyüdükçe bu olasılık tırmanır. Üzerinde durulması gereken, değiştirilebilir iki ana risk sigara ve kontrolsüz tansiyondur; bunlara ileri yaş, kadın cinsiyet ve aşırı alkol eklenir. Kalıtsal ve yapısal nedenler arasında ailede anevrizma öyküsü, polikistik böbrek hastalığı (ADPKD), Ehlers-Danlos Tip IV ve Marfan sendromu yer alır. Bu nedenle birinci derece akrabalarında iki ya da daha çok anevrizma/kanama bulunanlarda ve belirli genetik hastalıklarda MRA ile tarama gündeme gelir.
Belirtiler ve Kanama (SAK) Acili
Yırtılmamış anevrizmaların önemli bir kısmı hiçbir belirti vermez ve başka bir sebeple çekilen MR ya da BT'de tesadüfen yakalanır. Büyük olanlar komşu yapılara bastırarak göz kapağında düşme, çift görme veya görme kaybı yaratabilir. Anevrizma yırtıldığında ise subaraknoid kanama (SAK) tablosu gelişir ki bu hayatı tehdit eden gerçek bir acildir: saniyeler içinde patlayan, hastaların ‘ömrümün en şiddetli baş ağrısı’ diye tarif ettiği ani ağrı, ense sertliği, bulantı-kusma, ışıktan rahatsızlık ve bilinç kaybı eşlik edebilir. Böyle bir tabloda zaman kaybetmeden acil servise gidilmeli, 112 aranmalıdır. Kanamanın ardından erken dönemde yeniden kanama ve akut hidrosefali, daha sonraki günlerde ise 7-10. günde tepe yapan damar spazmı (vazospazm) öne çıkan tehlikelerdir ve yoğun bakımda yakından izlenir.
İzleyelim mi, Tedavi mi Edelim?
Yırtılmamış bir anevrizmada her zaman ameliyat şart değildir; karar hastaya özeldir ve PHASES skoru gibi araçlarla risk hesaplanır. Küçük, ön dolaşıma ait keseciklerde çoğu zaman yıllık MRA/BTA ile görüntüleme takibi ve risk faktörlerinin denetimi (sigarayı bırakmak, tansiyonu dengelemek) yeterli olur. Tedaviyse şu durumlarda öne çıkar: belirli bir çapın üzerindeki anevrizmalar, hızla büyüyenler, bası belirtisi veren semptomatik keseler, ailesel öyküde daha küçük boyutlar ve beklenen yaşam süresi uzun olan genç hastalar. Yani ‘anevrizmam var’ cümlesi tek başına ‘ameliyat olmalıyım’ demek değildir.
Coiling — Damar İçinden, Kesisiz Yöntem
Coil embolizasyonunda kasıktan ilerletilen ince bir kateterle anevrizmaya ulaşılır ve platin spiral teller kesenin içine yerleştirilerek anevrizma kan akımından yalıtılır. Geniş boyunlu keseciklerde balon ya da stent destekli teknikler, bazı büyük anevrizmalarda ise akış yönlendirici (flow diverter) stentler işin içine girer. İşlem genel anesteziyle yapılır, kafatasının açılmasını gerektirmez, iyileşme görece hızlıdır (çoğunlukla 2-3 günlük yatış) ve özellikle ileri yaşta veya cerrahi riski yüksek hastalarda tercih edilir. En önemli zayıf noktası, bir kısım vakada anevrizmanın zamanla yeniden açılabilmesi (rekanalizasyon) ve genellikle bir süre çift antiplatelet ilaç ile aralıklı kontrol anjiyografisi gerekmesidir.
Mikrocerrahi Klipleme — Açık Yöntem
Kliplemede kafatası açılır ve mikroskop altında anevrizmanın boyun bölgesine küçük bir titanyum klip yerleştirilerek kesecik dolaşımdan kalıcı olarak ayrılır. İşlem sırasında klibin doğru oturup oturmadığı ICG anjiyografi, mikro-Doppler ve nörofizyolojik izlem ile denetlenir. Kalıcı bir çözüm sunması ve yeniden açılma olasılığının çok düşük olması en güçlü yanlarıdır; özellikle geniş boyunlu karmaşık anevrizmalarda, orta serebral arter yerleşimlilerde ve coiling sonrası yeniden açılan keseciklerde öne çıkar. Buna karşılık kafatasının açılmasını gerektirir ve iyileşmesi coiling'e kıyasla biraz daha uzundur (çoğunlukla 5-7 günlük yatış). Hangi yöntemin seçileceği; anevrizmanın çapı, boyun genişliği, konumu ve hastanın genel durumu birlikte tartılarak kararlaştırılır.